La mujer diabética, que así lo desee, bien controlada y adecuadamente tratada de su diabetes, no tiene ningún problema, por su condición de diabética, para quedarse embarazada. Pero para conseguir llevar la gestación a feliz término es indispensable la participación coordinada y la colaboración entre el endocrinólogo, el educador en diabetes, el obstetra o ginecólogo y el pediatra especialista en neonatos (recién nacidos). No obstante, es ciertamente la propia gestante la que con su ESFUERZO y responsabilización va a influir más decididamente sobre la buena marcha del embarazo. Ella es la que va a tener que afrontar continuamente la diabetes y las repercusiones del embarazo sobre el control de la glucosa, el resto de especialistas van a resultar de una ayuda fundamental, no cabe ninguna duda, pero es ella la principal artífice.

El endocrinólogo o diabetólogo será, como es lógico, el encargado de marcar las pautas del tratamiento específico de la diabetes, que estará centrado en el establecimiento de una dieta o régimen de comidas adecuado, y en la puesta en práctica de un programa de insulinoterapia intensiva. Complementariamente es importante la práctica de un discreto ejercicio físico, adaptado a las condiciones específicas de la gestación, por lo que siempre será preciso estar en contacto y consultar con el endocrino.

La frecuencia de las consultas o revisiones tendrá lugar cada 1 ó 2 semanas, dependiendo del momento de la gestación y/o de la posible incidencia de determinadas circunstancias o procesos.

¿Cuáles son las características que debe tener la alimentación de la mujer diabética en el embarazo?

En principio, y de manera general, son similares a las que forman parte del tratamiento de la diabética no gestante, si bien con algunas precisiones:

* Deberá considerarse un discreto aumento del aporte calórico, así como del contenido de proteínas de la alimentación. Este incremento del contenido de proteínas se puede obtener con la ingesta de un vaso de leche. El reparto de calorías comprenderá un 50% de hidratos de carbono, un 30% de grasas y un 20% de proteínas.
* Se tendrá también en cuenta la posible necesidad de proporcionar con la dieta una adecuada cantidad de vitaminas y minerales. A veces resulta necesario el aporte de hierro o ácido fólico.
* Aunque no están contraindicados, se recomienda no abusar de la ingesta de edulcorantes artificiales (sacarina, aspartamo o acesulfamo K) o de bebidas y/o alimentos que los contengan.
* De manera general, el número de comidas diarias recomendable es el de tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y tres suplementarias (media mañana, merienda y recena o poscena), no debiendo transcurrir más de 3-4 horas entre ingestas diurnas, y más de 5-6 hor5as durante la noche, ya que el ayuno prolongado es uno de los factores que más negativamente afecta al control de la diabetes.
* En este orden de cosas, en diabéticas gestantes con obesidad importante, es preciso recordar la NO conveniencia de seguir dietas muy restrictivas, pues se puede favorecer la aparición de cuerpos cetónicos que pueden resultar muy perjudiciales en el posterior desarrollo psicomotor del niño.

¿Qué particularidades debe tener el tratamiento insulínico?

* Es preciso tener muy presente que durante el embarazo no deben emplearse antidiabéticos orales como tratamiento de la diabetes.
* El tratamiento consistirá en la administración, por vía subcutánea, de insulinas de acción rápida (Actrapid o Humulina regular), con una duración de efecto de 6 horas, no de análogos ultrarrápidos; e insulina intermedia (Insulatard o Humulina NPH), con una duración de 12 – 16 horas de efecto; solas o mezcladas entere sí, en pautas de tres a cuatro inyecciones diarias. Lo que se conoce como dosis múltiples de insulina o insulinoterapia intensiva.
* De manera alternativa, en algunos casos, se usan las denominadas “bombas de infusión continua subcutánea de insulina” (BICI) que, junto con la administración programada de una dosis basal continua de insulina, suministra dosis antes de las comidas, de acuerdo con las indicaciones de la gestante según las necesidades de ese momento. El control glucémico obtenido con el uso de la BICI no es superior al conseguido con el empleo de dosis múltiples de insulina.
* La dosis total diaria de insulina a administrar durante el embarazo puede disminuir, a veces, en el primer trimestre del embarazo, y suele, generalmente, aumentar a partir de la mitad del mismo; si bien, suele ser necesario una distribución a lo largo del día diferente de la que se realizaba hasta ese momento, así como un ajuste continuo de la cantidad de insulina precisa en cada momento.
* El ajuste DIARIO de la dosis de insulina se realizará por la propia embarazada diabética en función del análisis domiciliario de la glucosa.

¿Cómo vigilar el control metabólico de la diabetes durante el embarazo?

La vigilancia del control metabólico debe ser llevada a cabo conjuntamente por el diabetólogo o endocrinólogo y la propia gestante, de acuerdo con las instrucciones del primero.

Se  evaluará semanalmente la evolución del peso, no debiendo la embarazada aumentar más de 2 Kg. En el primer trimestre, y más de 0,4-0,5 Kg. Semanales en el segundo y tercero.

El control global de de la diabetes se valorará mediante la determinación de los niveles de la hemoglobina glicada (HbA1c).

El control puntual de la diabetes, que es el que va a servir para establecer las modificaciones del tratamiento diabético y ajustes del tratamiento insulínico, se llevará a cabo por la propia diabética mediante el examen de los niveles de glucosa en sangre (autocontrol glucémico) y de cuerpos cetónicos (en orina o, preferentemente, en sangre). De manera general, el autocontrol de cuerpos cetónicos se debe hacer diariamente en ayunas y, ocasionalmente, ante la presencia de niveles glucémicos superiores a 250 mg./dl.

En lo referente al control glucémico, se recomienda la realización diaria de un perfil glucémico, un total de 5 a 7 determinaciones/día (antes y después de las comidas y un “punto nocturno”).

¿Cómo comprobar el desarrollo del embarazo?

Para valorar el crecimiento del producto del feto, el método más eficiente es la realización de sucesivos estudios ecográficos. Con la ecografía, y mediante la medición de diversos parámetros (longitud del fémur, diámetro biparietal, circunferencia abdominal y/ o cefálica, etc.) puede determinarse la edad de la gestación y el grado de crecimiento fetal. Se podrá así comprobar la presencia de fetos con desarrollo excesivo (macrosómicos) o con un crecimiento retardado, y poner los medios convenientes para mejorar estas situaciones.. La ecografía va también a informar de la situación y morfología de la placenta y de la cantidad de líquido amniótico.

El bienestar del feto consiste en comprobar la adecuada salud del feto, y su vigilancia se debe llevar a cabo a partir del tercer trimestre de gestación. Puede recomendarse a la madre, en este sentido, contar el número de movimientos fetales durante un periodo determinado de tiempo, dos veces por semana, a partir de las 28 semanas de gestación. No obstante, lo que más valor tiene es la práctica semanal, a partir de las 34 – 36 semanas, de registros de la frecuencia cardiaca del feto mediante la colocación de un pequeño micrófono en la pared abdominal; incluso en ocasiones se emplean ultrasonidos (“doppler”) para valorar la circulación sanguínea útero-placentaria.

Si por alguna circunstancia fuera necesario adelantar la finalización del embarazo, es preciso confirmar la madurez fetal, para lo cual se puede acudir a la valoración de determinadas informaciones suministradas por la ecografía, y má raramente de la maduración fetal mediante amniocentesis. En caso de mujeres diabéticas gestantes de edad superior a 35 años, con antecedentes de enfermedades por alteraciones cromosómicas (Síndrome de Down) o enfermedades hereditarias, se planteará la posible realización de amniocentesis o de otras pruebas específicas.

¿Cuándo y cómo debe finalizar el embarazo?

La terminación del embarazo, siempre que exista un buen control metabólico de la diabetes, en ausencia de complicaciones vasculares (afectación renal) u obstétricas de la madre, y con un adecuado bienestar fetal, puede tener lugar en su tiempo normal. Esto es lo más habitual hoy en día. No obstante, en ocasiones aún suele  propiciarse la finalización del embarazo una o dos semanas antes del término, una vez confirmada la correspondiente madurez fetal. En mujeres con afectación renal, la finalización anticipada de la gestación suele ser necesaria..

Con respecto a como terminar el embarazo, se admite como regla general, en ausencia de problemas obstétricos, que debe ser por vía vaginal, de forma espontánea o inducida. En algunas circunstancias, propias de la diabetes (niños grandes o macrosómicos, retinopatía grave, sufrimiento fetal, etc.) habrá, no obstante, que acudir a la realización de cesárea.

Es imprescindible en el momento del nacimiento la presencia de un pediatra neonatólogo para examinar correctamente al recién nacido y proceder al reconocimiento de posibles malformaciones o lesiones traumáticas, así como al tratamiento si fuera preciso de otras complicaciones tales como hipoglucemia, dificultad respiratoria o hipocalcemia

Y… ¿después del parto?

Desde el punto de vista obstétrico, después del parto la mujer diabética precisará de las mismas atenciones recomendadas para la mujer no diabética.

En cuanto al control metabólico de la diabetes en el posparto inmediato, es preciso recordar la necesidad de disminuir, generalmente entre un 30 y un 50%, la dosis de insulina que se venia administrando durante el tercer trimestre, con objeto de evitar la aparición de hipoglucemias.

Con respecto a la lactancia materna, no sólo está permitida, sino que debe ser, en la medida de lo posible, vivamente recomendada. Una vez establecida ésta, deberá tenerse en cuenta la necesidad de un discreto incremento en el aporte calórico de la dieta materna, juntamente con el subsiguiente reajuste de las dosis de insulina a administrar.

A la hora de la planificación de sucesivos embarazos de la mujer diabética es preciso tener en cuenta algunos aspectos sobre los diversos métodos anticonceptivos:

* Los “métodos naturales”, basados en la consideración del ritmo de ovulación (abstinencia periódica, temperatura basal, moco cervical, etc.) o el “coitos interruptus”, no son NADA recomendables por su falta de seguridad, y la gran cantidad de embarazos no deseados como consecuencia de ésta.
* Los  “métodos de barrera” (condón, diafragma vaginal, cremas espermicidas) son más útiles, pero la eficacia depende de su correcto empleo.
* La colocación de “dispositivos intrauterinos” (DIU) proporciona buenos resultados, pero no deben recomendarse en mujeres nulíparas (que no han tenido hijos) y, en ocasiones,  favorecen la aparición de infecciones pélvicas.
* El empleo de “píldoras anticonceptivas” es muy efectivo, si bien se ha señalado la posibilidad de alterar el metabolismo de la glucosa y de los lípidos maternos. No obstante, los compuestos de este tipo empleados en la actualidad parecen carecer de estos efectos secundarios, que, en cualquier caso, no supondrían una contraindicación absoluta, sino que implicarían un reajuste en el tratamiento y control de la diabetes, por lo que pueden ser utilizados.
* La solución más lógica cuando se decida por una anticoncepción definitiva será la ligadura de trompas de la mujer o la vasectomía masculina.

De cualquier manera, deberá ser el médico que atiende a cada mujer, de acuerdo con la pareja, quien en cada circunstancia recomiende el método más ventajoso.