La retinopatía diabética es una complicación vascular muy específica de la diabetes tipo 1 y 2. La prevalencia de la retinopatía (la cantidad de diabéticos que la padecen) está fuertemente relacionada con la duración de la diabetes: después de 20 años de diabetes, casi todos los pacientes de tipo 1 y >60% de los pacientes de tipo 2 tienen algún grado de retinopatía, aunque sea mínimo; pero, sobre todo, está estrechamente relacionada con el mantenimiento de un deficiente control de la diabetes: está demostrado que una hemoglobina glicada < 7% reduce en un 27% la aparición de los primeros signos de retinopatía, y entre un 34 y el 76% la existencia de retinopatía clínica (que de manifestaciones y/o precise tratamiento). La retinopatía diabética, abandonada a su evolución natural y sin tratamiento adecuado, puede llegar ocasionar serias pérdidas de visión.

HISTORIA NATURAL DE LA RETINOPATIA DIABETICA
Las estrategias para el diagnóstico precoz dependen de la frecuencia de la aparición y progresión de la retinopatía diabética y de los factores de riesgo que incidan sobre esta frecuencia. Una retinopatía capaz de afectar la visión prácticamente nunca aparece en los pacientes con diabetes tipo 1 en los primeros 3 a 5 años de enfermedad o antes de la pubertad. A lo largo de las siguientes dos décadas los pacientes con diabetes tipo 1 pueden desarrollar retinopatía, sobre todo cuando el control de la glucemia no es bueno durante esa época.
En los pacientes con diabetes tipo 2, hasta el 21% muestra ya una retinopatía en el momento del diagnóstico y la mayoría desarrollan mayor o menor grado de retinopatía en las siguientes décadas.
En general, la progresión de la retinopatía es ordenada y progresiva, caracterizándose por un aumento de la permeabilidad de las arterias de la retina (detectada por el oftalmólogo en las revisiones de fondo de ojo con dilatación de la pupila ya que, en esta fase, no aparece ningún síntoma ni ninguna señal que haga al diabético pensar en la existencia de una retinopatía; seguida de una retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa en la que se observan anomalías vasculares; después aparece una retinopatía diabética proliferativa caracterizada por la neovascularización de la retina (formación de nuevos vasos sanguíneos en la retina que intentan suplir la función de los vasos alterados) y la aparición de vasos en la superficie posterior del vítreo.
La pérdida de visión debida a la retinopatía diabética se produce como consecuencia de varios mecanismos. En primer lugar la visión central puede estar afectada por un edema macular (engrosamiento y retención de líquidos en la zona central de la visión –mácula) o una ausencia de circulación sanguínea capilar a ese nivel. En segundo lugar los nuevos vasos formados en la retinopatía diabética proliferativa y la contracción del tejido que acompaña a estos puede distorsionar la retina y conducir al típico desprendimiento de retina, produciendo una pérdida de visión en ocasiones irreparable. En tercer lugar, los nuevos vasos pueden sangrar, añadiendo una complicación adicional de hemorragia vítrea (en el interior del humor vítreo –líquido que rellena el ojo-) o por delante de la retina.
Existen varios estudios epidemiológicos que describen el comienzo y la progresión de la retinopatía diabética. El más representativo es el WESDR. Este estudio encontró la relación antes señalada entre el comienzo de la retinopatía y la duración de la diabetes. También estableció que la progresión de la retinopatía estaba en función de la retinopatía inicial. Cuando más severa era ésta, mayor será la frecuencia de la progresión a una retinopatía con grave pérdida de visión. Por el contrario, entre los pacientes de tipo 2 en los que no se observaba retinopatía en las fotografías del fondo de ojo tomadas al comienzo del estudio, hubo mucho menos retinopatía diabética proliferativa y progresión a edema macular en los 4 años que duró el estudio.
Se han realizado amplias investigaciones para definir los factores de riesgo potenciales de la retinopatía. Actualmente se dispone de un buen número de estudios clínicos que documentan la asociación entre la retinopatía diabética y un pobre control de la glucosa en sangre. En el Estudio sobre el Control de la Diabetes y de sus Complicaciones (Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) se encontró una relación definitiva entre la hiperglucemia y las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluyendo la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. El DCCT demostró que el control intensivo (Hb A1c < 7%) reducía o prevenía el desarrollo de la retinopatía en un 27% en comparación con los pacientes con tratamiento convencional y peor control de la glucemia. Además, reducía la progresión de la retinopatía en un 34-76%. Esta mejora se consiguió mediante la reducción en un 10% de la HbA1c desde una media de 8 hasta 7.2%.
El mayor y más largo estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), demostró de forma concluyente que la mejora del control glucémico en este tipo de diabéticos reduce en un 25%  el riesgo de desarrollar retinopatía y, posiblemente, de neuropatía; pero, además, el análisis de los datos del UKPDS mostró una continua relación entre el riesgo de complicaciones microvasculares y la glucemia, tal que por cada 1 % de reducción de la hemoglobina glicosilada (p.e. de 9 a 8%) había un 35% de reducción del riesgo de complicaciones microvasculares (retinopatía).
Los resultados del DCCT y del UKPDS mostraron que aunque el mantenimiento de un adecuado control de la glucosa no previene completamente el riesgo de retinopatía, reduce el riesgo de su desarrollo y progresión a retinopatía diabética. Esto puede traducirse en una preservación de la vista y en una reducción de la necesidad de intervenciones con láser.
En otro orden de cosas, parece claro que la presión arterial elevada es un conocido factor de riesgo para el desarrollo de edema macular y, por lo tanto, estaría asociada a la presencia de retinopatía diabética proliferativa. Por último, los estudios muestran que existe una asociación entre los niveles en sangre de colesterol y triglicéridos  con la presencia de lípidos en la retina (exudados duros) y la pérdida de visión. De esta manera el control de los lípidos (colesterol, y triglicéridos) y de la hipertensión puede ser también importante en el tratamiento de la retinopatía diabética.

EFICACIA DE LA FOTOCOAGULACION CON LASER
Uno de los motivos más importantes para una revisión periódica del fondo de ojo y un diagnóstico precoz de la retinopatía diabética es la eficacia demostrada de la fotocoagulación con láser en la prevención de la pérdida de visión.
Esta demostrado que la fotocoagulación de toda la retina, aplicada en el momento oportuno (será el oftalmólogo quien deberá decidir ese momento, de acuerdo a los resultados obtenidos en la revisiones) reduce la pérdida de visión provocada por la retinopatía diabética proliferativa.
De todos los estudios se deduce que la fotocoagulación con láser es beneficiosa para reducir la pérdida de visión, consiguiendo frenar la evolución de la retinopatía hacia una mayor pérdida de visión, estabilizando la lesión y la situación; pero en general no se consigue recuperar la vista perdida.  El efecto preventivo y el hecho que algunos pacientes con retinopatía proliferativa o edema macular pueden ser asintomáticos, apoyan la necesidad de mantener revisiones periódicas del fondo de ojo para detectar la retinopatía diabética.
Caso de que ya la existencia de una retinopatía proliferativa dé lugar a una hemorragia masiva del humor vítreo, y que éste quede totalmente impregnado de sangre, de manera que se pierda la visión, aún cabe la posibilidad de establecer el tratamiento mediante vitrectomia. La vitrectomia consiste en una intervención quirúrgica mediante la cual se retira el humor vítreo teñido por la sangre, e incluso los restos de ésta que se hayan podido acumular y no reabsorber, y es sustituido por un líquido estéril, transparente, que hace las funciones de vítreo. En la misma intervención, además, se puede proceder a la cauterización (cierre) de los puntos sangrantes, e incluso de los vasos que están produciendo la hemorragia, bien mediante la aplicación de láser, bien mediante frío (criocoagulación). Los resultados que se obtienen mediante esta técnica son muy satisfactorios.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Existen modalidades de tratamiento que pueden prevenir o retrasar el inicio de la retinopatía diabética complicada, así como prevenir la pérdida de visión en una amplia proporción de los diabéticos; si bien todos ellos se basan en el mantenimiento de un adecuado control de la glucemia, para lo cual es fundamental la participación activa en la aplicación correcta del tratamiento para la diabetes preciso en cada caso y en cada persona.
Los estudios DCCT y UKPDS han establecido que un tratamiento intenso de la diabetes hasta obtener niveles de glucemia próximos a la normalidad puede prevenir y retrasar la progresión de la retinopatía en personas con diabetes.
El tratamiento a tiempo con fotocoagulación también puede prevenir la pérdida de visión en una amplia proporción de diabéticos con retinopatía diabética no proliferativa severa y retinopatía diabética proliferativa con o sin edema macular
Dado que algunos diabéticos, a pesar de tener signos y lesiones que afectan a la visión pueden estar asintomáticos (no  notar nada), se precisa revisiones periódicas al oftalmólogo, y no conformarse con la ausencia de síntomas. En ocasiones para confirmar el alcance de las lesiones (o ausencia de éstas) se realizan fotografías del fondo de ojo con un oftalmoscopio, pero hay que tener en cuenta que la realización de esas fotografías no indica una mayor gravedad o severidad de la retinopatía, tan solo se trata de una prueba diagnóstica más.
En algunos casos, las nuevas tecnologías permiten la obtención de fotografías del fondo de ojo a través de la pupila sin dilatar (oftalmoscopio “no midriático”) de alta calidad y su posterior digitalización. El uso de cámaras no midriáticas para el seguimiento del fondo de ojo de los diabéticos en la consulta del médico debe ser considerado como un modo de diagnóstico precoz más sencillo y menos agresivo.
En la tabla adjunta se exponen las recomendaciones y la frecuencia para realizar las revisiones oftalmológicas, tanto inicial como posteriores, de las personas con diabetes; aunque es preciso recordar que debe ser el oftalmólogo quien debe establecer las pautas para las revisiones, así como los tratamientos y actuaciones a realizar en cada momento.